Mar 11 (edited) • Medical Education
Como apresentar uma Nota de Evolução à beira do leito
Apresentação de caso ao preceptor, ao professor e aos colegas da Faculdade ou da Residência Médica faz parte do cotidiano de Hospitais-Escola de Cursos e de Faculdades de Medicina. Por este motivo, mas principalmente para uma assistência mais eficaz e benéfica ao paciente, é fundamental dominar uma técnica de apresentação dos pacientes.
Casos novos, não ainda discutidos com o preceptor, são apresentados no formato clássico de Anamnese, Exame Físico, Hipóteses Diagnósticas e/ou Diagnósticos e Conduta. Pela própria natureza da atividade de assistência ligada a ensino/aprendizagem de acadêmico e de treinamento em serviço para Médicos Residentes, a apresentação deve ser preparada previamente, apresentada formalmente, de modo organizado e, no final, devem ser colocadas dúvidas que possam haver quanto ao manejo diagnóstico e/ou manejo terapêutico. Claro podem haver outras perguntas ou comentários ligados a outros aspectos importantes para o caso.
Casos já discutidos previamente uma ou mais vezes, são apresentados utilizado outro formato: Nota de Evolução. O método mais utilizado em geral é o proposto pelo Dr. Laurence Weed no modo SOAP Note, também conhecido como Progress Note. Este presente artigo de blog enfoca a apresentação oral de uma Nota de Evolução à beira do leito. Em outro artigo é abordado o mesmo método, entretanto com o foco no formato escrito de Nota de Evolução.
Para tanto, convém assistir estes dois exemplos dispostos a seguir, um num contexto clínico; outro no cirúrgico.
Apresentação em contexto clínico
Esta primeira apresentação acontece num cenário clínico. A apresentação foi feita no formato clássico de Nota de Evolução também chamada na língua Inglesa de SOAP Notes ou Progress Notes. Por ser um modo clássico, simples, direto, conciso e eficaz, recomendo que seja utilizado. O vídeo mostra uma apresentação ideal de paciente em round à beira do leito, usando o formato SOAP Note, com foco na evolução de um caso de pneumonia num determinado dia.
Ideal SOAP Presentation on Gatorounds
Identificação (nome, leito se estiver hospitalizado, data e hora)
- Apresentação do paciente em uma frase ou também listando os problemas precedidos do sinal de hastag (#)
- Subjetivo
- Objetivo
- Avaliação
- Plano
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Apresentação em contexto cirúrgico
Esta segunda apresentação é feita por um cirurgião e, também segue o formato clássico de Nota de Evolução (SOAP Note).
Round Like a Pro on Surgery
Este vídeo ensina como apresentar pacientes em rounds cirúrgicos usando a estrutura SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Plan), com foco em ter estrutura e fluxo lógico.
Estrutura geral
- O autor explica que rounds eficazes dependem de uma estrutura fixa, e recomenda o formato SOAP para pacientes internados em cirurgia.
- Ele enfatiza manter o fluxo para frente: começar no subjetivo e seguir até o plano, sem voltar a tópicos anteriores.
Subjetivo
- No subjetivo, você apresenta “quem, quando e o quê”: quem é o paciente, em que dia de pós‑operatório está e qual cirurgia fez, ou há quantos dias está internado.
- O foco é: como o paciente se sente hoje, se está melhor ou pior que ontem, eventos novos à noite e tendências (dor, náusea, deambulação, etc.).
- Ele dá exemplo de paciente pediátrico pós‑apendicectomia que está bem, deambulando, tolerando dieta e querendo ir para casa.
Objetivo
- No objetivo, apresenta‑se sinais vitais com ênfase em tendências (ex.: taquicardia e febre progressivas) e um exame físico focado no problema cirúrgico e em mudanças desde o último exame.
- Inclui avaliação da ferida, drenos (débito e aspecto), dreno torácico (fuga de ar), SNG e balanço hídrico (incluindo diurese em mL/kg/h em crianças e débito de ostomias).
- Ele exemplifica um objetivo conciso para o mesmo paciente, descrevendo sinais vitais, exame abdominal, ingestão e diurese.
Avaliação
- A avaliação é um resumo breve que integra dados subjetivos e objetivos, destacando eventos novos e tendências.
- Ele mostra um exemplo de avaliação “boa evolução com critérios de alta” e outro com piora (febre, taquicardia, sem flato/evacuação) após apendicite complicada.
Plano
- O plano responde por que o paciente ainda está internado e lista ações: retirada de tubos/drenos/sondas, ajuste de medicações (suspender ou iniciar, inclusive profilaxia de TVP), dieta, mobilização, seguimento e destino (alta, permanência, transferência).
- Exemplos incluem: para o paciente estável, suspender flebo e medicações IV, dieta regular, atividade plena, alta no dia e retorno em 4 semanas; para o complicado, manter flebo e antibiótico IV, controlar dor conforme protocolo ERAS, considerar SNG se vômitos persistirem, manter NPO com goles de conforto, deambular 5x/dia e seguir internado.
- Ele finaliza reforçando que a apresentação deve sempre seguir a ordem SOAP, com confiança, uso honesto de “não sei” quando necessário e prática constante.
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Como apresentar uma Nota de Evolução à beira do leito
